• DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
  • I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY
  • 7. Adres zamieszkania
  • II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY

    Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217, z późn. zm.) deklaruję wybór:

    ....................................................................................................................................................................................................................................................
    (dane dotyczące świadczeniodawcy – nazwa (firma), siedziba i miejsce udzielania świadczeń)

  • III. DANE DOTYCZĄCE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

    16. Na podstawie art . 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:

    ....................................................................................................................................................................................................................................................
    (Imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej)

  • .....................................................................
    (data)

  • .....................................................................
    (podpis świadczeniobiorcy lub przedstawiciela ustawowego)

  • .....................................................................
    (podpis osoby przyjmującej deklarację wyboru)

  • DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ PIELEGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
  • I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY
  • 7. Adres zamieszkania
  • II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY

    Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217, z późn. zm.) deklaruję wybór:

    ....................................................................................................................................................................................................................................................
    (dane dotyczące świadczeniodawcy – nazwa (firma), siedziba i miejsce udzielania świadczeń)

  • III. DANE DOTYCZĄCE PIELEGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

    16. Na podstawie art . 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:

    ....................................................................................................................................................................................................................................................
    (Imię i nazwisko pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej)

  • .....................................................................
    (data)

  • .....................................................................
    (podpis świadczeniobiorcy lub przedstawiciela ustawowego)

  • .....................................................................
    (podpis osoby przyjmującej deklarację wyboru)

Ta strona używa plików cookies, dzięki którym może działać lepiej. Więcej informacji

The cookie settings on this website are set to "allow cookies" to give you the best browsing experience possible. If you continue to use this website without changing your cookie settings or you click "Accept" below then you are consenting to this.

Close