• DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ
    Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
    ORAZ LEKARZA I PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
  • I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY
  • 7. Adres zamieszkania
  • .....................................................................
    (data)

  • .....................................................................
    (podpis świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)

  • II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY

    Na podstawie art. 28 ust.1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), deklaruję wybór:

    ....................................................................................................................................................................................................................................................
    (dane dotyczące świadczeniodawcy – nazwa (firma), siedziba i miejsce udzielania świadczeń)

Ta strona używa plików cookies, dzięki którym może działać lepiej. Więcej informacji

The cookie settings on this website are set to "allow cookies" to give you the best browsing experience possible. If you continue to use this website without changing your cookie settings or you click "Accept" below then you are consenting to this.

Close